介護福祉士　重要語句解説　介護記録（かいごきろく）

介護記録とは、その名の通り介護を行う上で行ったことを記録すること、もしくは記録したものになります。

介護保険制度では、介護業務の記録をし保管することを義務付けています。

試験でもこの介護記録の付け方などについて、かなりの確率で出題されていますので、ポイントをしっかり押さえておきましょう。

では、介護記録のポイントとはどのようなものでしょうか？
どれも重要なポイントですが、ちょっと考えればすぐにわかりますので、じっくり読んでくださいね。

筆記用具は、改ざんを防ぐためボールペンなど消えないものを使う。

・文書は正確かつ、簡潔に書く

これは、利用者さん等が情報開示を希望されても理解できるようするためです。

・事実と解釈（思ったこと）は区別して書く

例えば、Aさんが○○時〇〇分に胃の痛みを訴えた。は事実です。
それに対して、Aさんはとてもつらそうだった。は解釈になります。
同じように、熱が37度あった。は事実で、熱があり食中毒ではないかと思ったは解釈になります。

・記録には記録者・時間・場所・状態・情報源などを正確に記録する。

特に記録者は責任の所在を明確にするため必ず記入する。

・訂正は記録の改ざんを防ぐため、修正液などは使わず二重線などを使って訂正する。

・日々の記録は、改ざんを防ぐため行間は空けない。

・指示されて介護を行った場合は、実際に行った者が○○さんに指示されて○○を行った等の内容で記録します。

これは、実際に行った者しかわからない情報もあるからです。

・記録は最低2年間の保管義務がある。

・記録は、記録が曖昧にならないよう実施したその日に書く。

・情報は情報漏えいの可能性があるので電子メールで送信してはならない。

・同じく情報は、漏えいの可能性があるので、事務所以外に持ちだしてはならない。

などのポイントがあります。

結構たくさんありますが、上記のように

・記録するものについて

・記録の方法について

・記録の取扱について

の3つの項目でまとめると頭のなかに入りやすいかと思います。

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